WSTĘP
Program Zapewnienia Jakości w badaniach patomorfologicznych wydaje się być potrzebny w ciągle reformowanej ochronie zdrowia. Pacjent, który staje się podmiotem naszej pracy ma prawo wiedzieć, czy zakład, w którym wyko wykonywane są jego badania spełnia standardy jakościowe i czy diagnoza stawiana będzie na najwyższym z możliwych poziomie. Oceny zewnętrzne na świecie związane są z tworzeniem niezależnych organizacji, których celem jest anonimowa ocena preparatów, barwień czy wyników i tworząca na zasadzie porównań ranking zakładów spełniających (lub nie) standardy jakościowe. W Polsce istnieje potrzeba stworzenia takiej organizacji.

Propozycja powołania Polskiego Programu Zapewnienia Jakości w Patomorfologii (proponowana nazwa POLQA) obejmuje w początkowym okresie następujące MODUŁY:

1. TECHNOLOGIE PATOMORFOLOGICZNE. Moduł oceniający jakość rutynowej diagnostyki histopatologicznej, w którym celem jest podniesienie na możliwie najwyższy poziom jakości bloczka parafinowego oraz preparatu mikroskopowego.

2. IMMUNOHISTOCHEMIA. Moduł oceniający jakość badań immunohistochemicznych na podstawie oceny zabarwionych preparatów.
W dalszej perspektywie możliwe byłoby stworzenie modułów ds. oceny diagnostyki cytologicznej (ginekologicznej i nieginekologicznej) oraz modułów narządowych (np. sutek, neuropatologia, gastroenterologia, urologia itd.). Wzorce takich modułów można znaleźć na stronach internetowych programu brytyjskiego czy skandynawskiego.
W ramach każdego modułu odbywają się SESJE (2-4 w ciągu roku) polegające na ocenie zaprogramowanego badania.

SCHEMAT ORGANIZACYJNY

RADA MEDYCZNA
Dr n med. Krzysztof Bardadin - Przewodniczący
Prof dr hab. Maria Chosias
Prof. Dr hab. Jan Bręborowicz
Prof. Dr hab. Radzisław Kordek

Do jej zadań należy:
Stworzenie formy organizacyjnej oraz wdrożenie Programu;
Prowadzenie polityki celów medycznych;
Powoływanie zespołów ds. poszczególnych modułów oraz osób odpowiedzialnych za realizację;
Roczna ocena i zatwierdzanie realizacji Programu;
Stworzenie strony internetowej i (ewentualnie) wydawnictwa
Prowadzenie procedur odwoławczych

ZESPOŁY MODUŁOWE:

Powołanie zespołu ds. "modułu" polega na wskazaniu Zakładu i osób odpowiedzialnych za prowadzenie danego zagadnienia. Podstawą powołania jest "business plan" przedstawiony przez zespół współpracowników i mający akceptację Kierownika Zakładu. W ramach projektu powinny być określone zadania oraz związane z tym koszty oraz wstępna akceptacja dla projektu grupy zakładów deklarujących przystąpienie do modułu. Ponieważ POLQA nie ma obecnie możliwości zapewnienia sobie zaplecza finansowego, oba moduły będą prowadzone w ramach kształcenia podyplomowego i przy społecznej pracy organizatorów. Z czasem, jeżeli warunki na to pozwolą, będą mogły być przeniesione do innych zakładów.

• POWOŁANIE RADY MEDYCZNEJ
  - powołana ad hoc podczas kursu immunohistochemii w dniach 16-18.01.2006; zaakceptowana przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Patologów 28 lutego 2006 roku.
• OPRACOWANIE PROGRAMU TECHNOLOGIE PATOMORFOLOGICZNE
  - Do końca kwietnia br.
• OPRACOWANIE PROGRAMU IMMUNOHISTOCHEMIA
  - Do końca czerwca br.
• SESJA TECHNOLOGIE PATOMORFOLOGICZNE
  - PIERWSZA: CZERWIEC 2006
  - DRUGA: JESIEŃ 2005
• SESJA IMMUNOHISTOCHEMIA
  - PIERWSZA: WRZESIEŃ 2006
  - DRUGA: ?
  Od 2007 roku program powinien mieć 4 sesje w każdym module.

MODUŁ "TECHNOLOGIE PATOMORFOLOGICZNE"
Opierać się będzie na następujących zasadach:
Pierwsza sesja odbędzie się w czerwcu 2006 roku. Szczegóły dotyczące tkanek i barwień ogłoszone zostaną na stronie internetowej w pierwszych dniach maja, a nieprzekraczalnym terminem nadesłania preparatów będzie 1 czerwiec 2006 roku. Od 2007 roku odbywać się będą 4 sesje (15 styczeń - 15 kwiecień - 1 wrzesień -15 październik) Zakład otrzyma za zadanie przesłanie z bieżącej biopsji (+/- 1 rok) zabarwionych preparatów z określonego narządu (np. z pierwszej biopsji żołądka diagnozowanej po 15 maja 2005 roku). Za każdym razem będzie to inny narząd lub jednostka chorobowa (patrz wykaz). Do Programu powinny być ukrojone preparaty i najlepiej jak to w Zakładzie możliwe zabarwione. Razem z tą prośbą będzie druga - o wykonanie w tym samym przypadku lub określonym narządzie barwienia chemicznego (lista patrz dalej). W przyszłości planowane jest rozsyłanie niezabarwionych preparatów przez organizatora z prośbą o wykonanie w nich barwienia.
Zabarwione preparaty muszą trafić do organizatora Programu w nie dłuższym terminie niż 2 tygodnie (1 luty - 1 maj - 15 wrzesień - 1 listopad). Preparaty przesłane po tym terminie nie będą uczestniczyły w sesji. Preparaty uczestniczące w sesji otrzymają unikalny kod dla zachowania anonimowości (kody znane są wyłącznie sekretarzowi programu) a następnie oceniane przez panel ekspertów, w skład którego wchodzą starsi technicy patomorfologii oraz doświadczeni patomorfolodzy. Arkusze ocen przekazywane są technikowi programu, który ustala punktację łączną i przekazuje wyniki kierownikowi Programu, który je zatwierdza. Zatwierdzone wyniki są przekazywane do sekretarza, który rozkodowuje wyniki i wykonuje wydruki certyfikatów dla poszczególnych zakładów biorących udział w sesji. Certyfikaty są podpisywane przez kierownika, technika i sekretarza i rozsyłane do poszczególnych zakładów. Certyfikat zawierać będzie sumę punktów osiągniętych, miejsce/liczbę zakładów uczestniczących, najlepszy i najgorszy wynik sesji (autorzy pozostają anonimowi).
UWAGA: można przyjąć założenie, że "najlepszy" Zakład będzie podawany do publicznej wiadomości, ale tylko on.

MODUŁ: "IMMUNOHISTOCHEMIA"
Oparty będzie na podobnych zasadach jak "patologia ogólna", z tym że zakłady uczestniczące proszone będą o wykonanie reakcji immunohistochemicznych z listy. Ponieważ w Polsce zaopatrzenie zakładów w odczynniki jest bardzo różne, sesje odbywać się będą dwa razy w roku (proponowane terminy to luty i wrzesień) a pierwsze sesje badać będą jakość w stosunku do najbardziej popularnych przeciwciał.

Wartości edukacyjne programu.
Głównym zadaniem POLQA jest obieg informacji dotyczących metod oraz odczynników pozwalających na polepszenie jakości badań patomorfologicznych. Na tym etapie, informacje uzyskane są wprowadzane do baz danych. W przyszłości przewiduje się opracowywane i publikowane tych danych na stronie internetowej POLQA, do której dostęp otrzyma każdy z uczestników po zakończeniu każdej rundy Programu. Ocena łączna publikowana w internecie może wskazywać, które z metod i przeciwciał osiągają najlepsze rezultaty. Na stronie internetowej zawarte będą również kolorowe fotografie demonstrujące najlepsze (optymalne) przykłady antygenów kontrolowanych, a także statystyki ukazujące sumy punktów każdego z uczestników Programu. Wszelkie dane publikowane w internecie będą zakodowane, aby nie było możliwe zidentyfikowanie zakładów uczestniczących.

Zasady oceny.
Każdy z preparatów oceniany jest przez cztery niezależne osoby oceniające preparaty (nie komunikujące się ze sobą), które przyznają punkty w 3 kategoriach w przedziale punktowym 0 - 5. Ich wyniki zbiera niezależna osoba i sumuje ustalając ostateczny wynik. Dopiero wtedy organizator Programu rozkodowuje numery preparatów ustala ranking zgodny z przedstawioną punktacją. Przyjmuje się, że dobrym poziomem jakości jest każdy wynik powyżej 48 punktów, w przedziale 47-40 punktów mieszczą się wyniki akceptowalne, natomiast wynik poniżej 40 punktów wskazuje na złą jakość barwienia i niemiarodajny wynik. Kryteria oceny są następujące:
KRYTERIUM I OCENA SKRAWKA (0-5 pkt.)
KRYTERIUM II JAKOŚĆ BARWIENIA (0-5 pkt.)
KRYTERIUM III OCENA PREPARATU (0-5 pkt.)
Po zakończonej sesji każdy z uczestników otrzymuje "certyfikat uczestnictwa" zawierający sumę punktów osiągniętych, miejsce/liczbę zakładów uczestniczących, najlepszy i najgorszy wynik sesji (autor pozostaje anonimowy).

UWAGA: można przyjąć założenie, że "najlepszy" Zakład jest podawany do publicznej wiadomości, ale tylko on.
Monitorowanie słabych wyników
Informacja dotycząca udziału w programie POLQA, wyników uzyskiwanych przez poszczególne laboratoria uczestniczące w Programie będą brane pod uwagę przez Komisję Akredytacyjną Polskiego Towarzystwa Patologów. Permanentne słabe wyniki uzyskiwane przez laboratorium może być powodem cofnięcia akredytacji dla tego laboratorium. Szczegóły monitorowania są opracowywane. W przypadku złych wyników przewiduje się następujące mechanizmy:
List ostrzegawczy
Wynik poniżej 40/60 punktów osiągnięty w dwóch kolejnych sesjach będzie skutkował listem ostrzegawczym zalecającym skonsultowanie z kierownictwem Programu zaistniałej sytuacji. Organizator ze swojej strony powinien na piśmie ocenić skalę problemu oraz dać zalecenia pozwalające na poprawę sytuacji.
Złe wyniki
Jako zły wynik podaje się uzyskanie poniżej 30/60 punktów w dwóch kolejnych sesjach i będzie skutkował listem złego wyniku zalecającym skonsultowanie z kierownictwem Programu zaistniałej sytuacji. Organizator ze swojej strony powinien na piśmie ocenić skalę problemu oraz dać zalecenia pozwalające na poprawę sytuacji. Brak poprawy w kolejnych modułach będzie obligował organizatorów do podjęcia dalszej akcji, co może skutkować między innymi pismem do Komisji Akredytacyjnej.
Zakończenie rocznej tury
Po zakończeniu rocznej tury Programu Organizator zobowiązany jest do podsumowania rezultatów i analizy wyników na stronie internetowej POLQA. Wszelkie informacje publikowane na stronie internetowej mogą być wyłącznie w formie zakodowanej, uniemożliwiającej identyfikację uczestników.

Linia specjalna dla uczestników i personelu
Uczestnicy mający trudności techniczne lub pragnący zasięgnąć opinii mogą kontaktować się z Organizatorem (lub technikiem odpowiedzialnym). Zaleca się, aby wszystkie laboratoria uczestniczące w Programie a mające trudności we wdrożeniu procedur technicznych kontaktowały się z Biurem Programu zanim słabe wyniki osiągnięte w kolejnych modułach będą skutkowały listami ostrzegawczymi.

Kontakty w Biurze są następujące:
Organizator Programu: Bardadin Krzysztof, Tel.: 0-22/5690.322
e-mail: bardadin@cmkp.edu.pl

Technik odpowiedzialny:
Jolanta Czerwińska tel.: 0-22/834-16-00,
e-mail: jolczer@cmkp.edu.pl

Sekretarz Biura Programu:
Alicja Fedorowicz, tel.: 0-22/834-16-00
e-mail: patomor@cmkp.edu.pl

Procedury odwoławcze
Uczestnicy, którzy są niezadowoleni z osiągniętych rezultatów w poszczególnych modułach lub konkretnych przeciwciałach mogą przesłać preparaty do ponownej analizy. Taka ponowna analiza ma miejsce na pierwszym posiedzeniu Rady Medycznej po otrzymaniu prośby o powtórną ocenę. Jeżeli wynik uzyskany w ponownym badaniu będzie inny niż pierwotny, wyniki badań oraz poprawiony rezultat będą wysłane łącznie z listem wyjaśniającym zaistniałą sytuację.

Uwagi dotyczące Programu
Wszelkie uwagi dotyczące działalności POLQA należy kierować do Organizatora. Adres Organizatora znajduje się na pierwszej stronie opracowania
Szkolenia, seminaria, kursy
POLQA jest organizatorem spotkań szkoleniowych i kursów dla lekarzy, techników oraz osób zainteresowanych ponoszeniem jakości oferowanych usług diagnostycznych. W szkoleniach biorą udział osoby z Rady Medycznej, zaproszeni wykładowcy o dużym doświadczeniu w wybranych zagadnieniach. Seminaria mają również na celu wymianę doświadczeń między uczestnikami.

Warsztaty techniczne
Dwa razy do roku urządzane są Warsztaty Immunohistochemiczne dla osób z wyższym wykształceniem oraz techników zainteresowanych praktyczną stroną immunohistochemii.
Podsumowanie zysków wynikających z uczestnictwa w POLQA
Podsumowując, należy stwierdzić, że uczestnictwo w Programie pozwala na:
- Cztery miesiące kontrolne w ciągu roku;
- Moduły kontrolne pozwalające na uczestnictwo tylko w tych programach, które są wykonywane rutynowo w laboratorium;
- Kontrolę obejmującą dwa antygeny oraz "kontrolkę" własną;
- Rezultaty na piśmie, a jeżeli jakość nie wypada zadawalająco, konstruktywna pomoc w rozwiązaniu problemów;
- Na zakończenie roku, podsumowanie wyników osiągniętych w Programie.
- "Linia specjalna" dla uczestników potrzebujących pomocy;
- Kursy, konferencje, szkolenia, warsztaty w ramach szkolenia podyplomowego;
- Stronę internetową, zawierającą przegląd wyników Programu, a w nim: analiza statystyczna osiągniętych rezultatów przez wszystkich uczestników, kolorowe fotografie pokazujące najlepsze barwienia osiągnięte przez uczestników, tabele przeciwciał i producentów używanych przez uczestników.
Procedura rejestracji w POLQA
Laboratoria zainteresowane uczestnictwem w POLQA powinny się zapoznać ze szczegółowym opisem poszczególnych modułów, wypełnić formularz zgłoszenia i przesłać listem poleconym na adres:

Zakład Patomorfologii CMKP
ul. Cegłowska 80
01-809 Warszawa
z dopiskiem: Program "POLQA"